Приложение N 9. Карта вызова неотложной медицинской помощи

Приложение N 9
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 31 декабря 2010 г. N 537

Карта
вызова неотложной медицинской помощи

Вызов N

Дата

N машины

Код врача

Повсд.

Повтор.

АДРЕС ВЫЗОВА

ч.

м.

г.

Вызов принят

Вызов передан

Прибытие на вызов

Освобождение бригады

Доезд

Результат выезда

Фамилия _____________________ Имя _________________________ Отчество ____________________

Дата рождения

Пол

АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ

Место работы или учебы ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

г.

м.

ч.

АДРЕС ПО ПАСПОРТУ (ПОЛИСУ) Республика _____________________ Область (край) _________________ Город (село) ___________________ Улица __________________________ Дом N ________ Квартира N __________

Полис (ФОМС или ДМС) Страховая компания _______________________ _______________________ Серия __________________ N ______________________

С предложенным лечением и введением лекарственных препаратов ознакомлен (согласен) ________________________________ (не согласен)

Основной

ДИАГНОЗ

От госпитализации отказываюсь. В доступной для меня форме медицинским работником разъяснены возможные последствия, связанные с отказом от госпитализации, которые могут представлять опасность для здоровья и жизни. Гражданин (ка) ____________________________ Медицинский работник ______________________ Законный представитель ____________________

Осложнения