Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе проектов развития агропромышленного комплекса Костромской области (данные приводятся на 01.01.2011)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из

областного бюджета на

компенсацию части затрат

на строительство, реконструкцию

животноводческих комплексов

на 2012 год

                     Сведения об организации

                (данные приводятся на 01.01.2012)

                   1. Сведения об организации

1.1. Общие сведения

1.1.1. Полное название юридического лица:

_________________________________________________________________________

1.1.2. Дата и место регистрации:

_________________________________________________________________________

1.1.3. Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

1.1.4. Почтовый адрес:

__________________________________________________________________________

1.1.5. Руководитель организации

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

1.2. Организационно-правовая форма: _____________________________________

           Основные показатели деятельности организации за 2011 год

N п/п	Показатель	Значение
1.	Уставный капитал, тыс. руб.
2.	Доля в уставном капитале:
	государственной собственности, %
	муниципальной собственности, %
3.	Выручка от реализации продукции, млн. руб.
4.	Объем платежей в консолидированный бюджет области, тыс. руб.
	в т.ч. в местный бюджет, тыс. руб.
5.	Среднесписочная численность работников, чел.
6.	Остаточная стоимость основных средств - всего, тыс. руб.
	в т.ч.: здания и сооружения, тыс. руб. основное технологическое оборудование, тыс. руб.
7.	Общая земельная площадь, га

                         2. Характеристика проекта

2.1. Содержание проекта: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Страна-поставщик оборудования для проекта: _________________________

2.3. Планируемый период от начала инвестирования до получения первой

выручки за продукцию/услуги: _______ месяцев.

2.4. Расчетный срок окупаемости инвестиционного проекта: _______ месяцев.

2.5. Планируемый объем дополнительных платежей в консолидированный бюджет

Костромской области при реализации проекта: ____________ млн. руб. в год.

2.6. Предполагаемое число вновь создаваемых/сохраняемых рабочих мест:

_______ чел.

2.7. Планируемое увеличение поголовья дойного стада коров _______ голов.

                       3. Состояние животноводства

                        организации на 01.01.2012

Показатель	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2010 г.	2011 г.
Поголовье КРС, голов
в т.ч. коров, голов
Валовое производство молока, тонн
Продуктивность коров, кг
Площадь кормовых угодий, га

                    4. Структура инвестиционных затрат

N п/п	Наименование затрат	Тыс. руб.
1.	Разработка проекта
2.	Проведение экспертизы
3.	Подготовка территории
4.	Строительно-монтажные работы
5.	Внутреннее обустройство
6.	Наружные инженерные сети
7.	Благоустройство
8.	Оборудование
9.	Ввод объекта в эксплуатацию
10.	Обучение персонала
11.	Другое (расшифровать)
	Всего:

                           5. Финансирование

Общий объем инвестиций - всего ____________ млн. руб., в том числе:

собственные средства ____________ млн. руб.,

заемные средства ____________ млн. руб.,

другие источники ____________ млн. руб.

Руководитель организации                       ________________ /Ф.И.О./

                                                   (подпись)

Дата                                             М.П.