Приложение N 1 Порядку. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда Костромской области

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 12 марта 2015 г. N 88-а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку постановки
на учет и ведения учета граждан,
нуждающихся в жилых помещениях
специализированного жилищного
фонда Костромской области
(с изменениями и дополнениями
от 12 марта 2015 г.)

                                                        _____________________________

                                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                         ____________________________________________

                                              (орган исп. власти, гос. учреждение,

                                                     гос. предприятие)

                                    Заявление

                о предоставлении жилого помещения специализированного

                      жилищного фонда Костромской области

В связи с ____________________________________________________________________

                      (указать причины отсутствия жилой площади или

                              необходимости ее замены,

______________________________________________________________________________

               дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о предоставлении  мне ________________________

______________________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

дата рождения _____________________ паспорт: серия ______________ N _________,

выданный ________________________________________ "_____" _________ ______ г.,

проживаю по адресу: _________________________________________________________,

                    (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

_____________________________________________________________________________,

и  членам   моей   семьи  - жилого  помещения   специализированного  жилищного

                      фонда Костромской области.

Состав семьи _________ человек:

супруг (супруга)

______________________________________________________ "_______" __________г.,

           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ________, выдан ____________________________________

"__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети:

1) ____________________________________________________"________" _________г.,

                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________________ N _______________,

выданный _______________________________________ "_______" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ________________________________________________________;

                    (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

______________________________________________________________________________

2) ____________________________________________________"________" _________г.,

                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________________ N _______________,

выданный _______________________________________ "_______" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ________________________________________________________;

                    (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

______________________________________________________________________________

3) ____________________________________________________"________" _________г.,

                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________________ N _______________,

выданный _______________________________________ "_______" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ________________________________________________________;

                    (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

______________________________________________________________________________

Кроме  того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

_______________________________________________ "_______" _________________г.,

             (Ф.И.О., дата рождения)

______________________________________________________________________________

           (родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________________ N _______________,

выданный _______________________________________ "_______" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

                    (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

______________________________________________________________________________

В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых помещений для постоянного

проживания на территории ___________________________________________ на правах

                            (указать населенный пункт, в котором

                                       работает (служит)

____________________________________________________________ не имеем (имеем).

   (собственности, найма, поднайма) (ненужное зачеркнуть)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________________________ _________________ _____________

           (Ф.И.О. заявителя)                      (подпись)        (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ___________________________________________________ ______________________;

                         (Ф.И.О.)                             (подпись)

2) ___________________________________________________ ______________________.

                         (Ф.И.О.)                             (подпись)