Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
единовременного пособия беременной
жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"

                                                 В департамент социальной

                                                 защиты населения,

                                                 опеки и попечительства

                                                 ________________________

                                                       Адрес места

                                                 ________________________

                                                  жительства (пребывания)

                                                 ________________________

                                                 Адрес места фактического

                                                        проживания;

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременного пособия беременной жене

          военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Я __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственных пособия

_________________________________________________________________________

                   (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________

серия : ______________________, N _______________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                                 (кем, когда)

     прошу    назначить    мне  единовременное  пособие  беременной  жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (далее - пособие).

     С  размером,  порядком  назначения  и выплаты пособия ознакомлен(а).

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

     в отделении N _______ филиала N ________ банка _____________________

                                                       (наименование

                                                  банковской организации)

для перечисления выплаты.
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность; серия, номер дата выдачи выдан
	Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены;
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
	полномочия законного представителя или доверенного (лица)

_____________ 20____ г.          Подпись заявителя_______________________

   (дата)

Заявление принято "_____" _________ 20_____ года N _____________

Подпись специалиста __________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________

     (дата)

_______________________________   _____________________

 (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)