Приложение. Заявка на участие в конкурсе

Приложение
к положению
об областном конкурсе
социально значимых проектов
"Русский дом"

                                  Заявка

                          на участие в конкурсе

     1. Наименование   областной    общественной    организации    (далее

организация) ____________________________________________________________

     2. Наименование номинации __________________________________________

     3. Наименование проекта ____________________________________________

     4. Руководитель организации ________________________________________

                                         (ФИО, должность, телефон)

                       1. Информация об организации

     1. Дата создания организации _______________________________________

     2. Организационно-правовая   форма   (согласно    свидетельству    о

регистрации) ____________________________________________________________

     3. Учредители:

физические лица (указать количество) ____________________________________

юридические лица (перечислить) __________________________________________

     4. Вышестоящая организация (если имеется) __________________________

     5. Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее

количество, место расположения каждого) _________________________________

     6. Юридический адрес _______________________________________________

     7. Телефон ___________ факс ___________ эл. почта __________________

     8. Реквизиты организации:

ИНН ______________ Наименование учреждения банка ________________________

Местонахождение банка _____________ расчетный счет ______________________

корреспондентский счет ___________________ БИК ___________ КПП __________

                 2. Информация о деятельности организации

     1. География деятельности (перечислить все  территории,  на  которых

осуществляется регулярная деятельность) _________________________________

     2. Основные сферы деятельности (не более 3-х) ______________________

     3. Основные виды деятельности (не более 5-ти) ______________________

     4. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию  на

последний отчетный период):

физических лиц _____________________ юридических лиц ____________________

     5. Количество  сотрудников  (данные  приводятся  по   состоянию   на

последний отчетный период):

на постоянной основе _______________ временно работающих ________________

     Основные   реализованные   программы/проекты  за  последние  2  года

(перечислить с указанием периода выполнения  проекта,  названия  проекта,

суммы, источника финансирования, основные результаты).

     Дата                                        Подпись

                                      Печать