Приложение к порядку. Заявление

Приложение
к порядку
предоставления дополнительных мер
социальной поддержки членам семей
погибших (умерших) ветеранов боевых действий

                                           В клиентскую службу/филиал ОГУ

                                                "Центр социальных выплат"

                                           по ___________________________

                                                     (город, район)

                                           от ___________________________

                                           место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                           ______________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                           ______________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  следующие дополнительные  меры  социальной

поддержки (нужное обвести):

     1. Денежную   компенсацию   на  возмещение  расходов  в  размере  50

процентов стоимости услуг связи (абонентская плата за местные  телефонные

соединения),   как  члену  семьи  погибшего  (умершего)  ветерана  боевых

действий.

     2. Ежеквартальную   денежную  выплату,  как  члену  семьи  погибшего

(умершего) ветерана боевых действий.

     3. Компенсацию понесенных расходов на приобретение именных  льготных

проездных   документов  для  проезда  на  автомобильном  (электрическом),

внутреннем водном пассажирском транспорте общего пользования пригородного

и городского сообщения, как члену  семьи  погибшего  (умершего)  ветерана

боевых действий.

     4. Заявительную  материальную  помощь,  как  члену  семьи  погибшего

(умершего) ветерана боевых действий.

Паспортные данные (серия, номер, ________________________________________

кем выдано, дата выдачи) ________________________________________________

     Перечень принятых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Способ доставки: (почтой/через Сбербанк): __________________________

реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала С.б., номер лицевого

счета): _________________________________________________________________

обязуюсь   извещать   клиентскую  службу  (филиал) ОГУ "Центр  социальных

выплат" обо всех изменениях, влекущих за собой изменения в  назначении  и

предоставлении дополнительных мер социальной поддержки, в течение 5 дней.

     Дата                                     Подпись