Приложение N 1 к порядку. Заявление

Приложение N 1
к порядку предоставления
единовременных пособий
многодетным семьям
в Костромской области

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                            ОГУ "Центр социальных выплат"

                                       __________________ города (района)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                             место постоянного жительства

                                       __________________________________

                                         (место временного пребывания):

                                       __________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

     Прошу выплатить моей семье как многодетной единовременное пособие на

приобретение школьной, спортивной формы и обуви при поступлении ребенка в

1-й класс  общеобразовательного учреждения/на приобретение одежды и обуви

при поступлении ребенка в детское дошкольное образовательное   учреждения

(нужное подчеркнуть).

     Паспортные данные

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем выдано, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Перечень принятых документов:

     1.

_________________________________________________________________________

     2.

_________________________________________________________________________

     3.

_________________________________________________________________________

     4.

_________________________________________________________________________

     5.

_________________________________________________________________________

     6.

_________________________________________________________________________

     7.

_________________________________________________________________________

     8.

_________________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой/через банк): _______________________________

     реквизиты для доставки

_________________________________________________________________________

        (отделение связи/номер филиала с/б, номер лиц. счета):

_________________________________________________________________________

     Дата                                                    Подпись