Приложение N 1 к Порядку. Заявление

Приложение N 1 к Порядку
реализации мер социальной поддержки
в виде ежемесячной денежной выплаты
ветеранам труда, труженикам тыла,
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от
политических репрессий, в
Костромской области

                                         В филиал (клиентскую службу) ОГУ

                                                "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                         пенсионное удостоверение _______

                                         ________________________________

                                         паспорт серия ______ N _________

                                         выдан (кем, когда) _____________

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату, как __________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование льготной категории)

     К заявлению прилагаю копии следующих удостоверений(нужное отметить):

     Труженик тыла ______________________________________________________

     Ветеран труда ______________________________________________________

     Реабилитированные лица _____________________________________________

     Пострадавшие от полит. репрессий ___________________________________

     Способ доставки (почтой/через банк): _______________________________

     Реквизиты  для  доставки (отделение связи/номер филиала банка, номер

лиц. счета): ____________________________________________________________

     Обязуюсь   извещать   областное  государственное  учреждение  "Центр

социальных  выплат"  обо  всех  изменениях, влекущих за собой изменение в

назначении  и  предоставлении  ежемесячной  денежной выплаты, в течение 5

дней.

     Я  проинформирован(а),  что  предоставление мер социальной поддержки

производится по одному из оснований. В случае переплаты ЕДВ переполученную

сумму обязуюсь возместить.

     Дата __________________                   Подпись _____________

     Документы принял_____________________________