Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением администрации Костромской области от 28 ноября 2012 г. N 501-а настоящее приложение дополнено приложением N 3
Приложение N 3
к постановлению
администрации
Костромской области
от 10 февраля 2009 г. N 59-а
В территориальный орган социальной
защиты населения, опеки и
попечительства по месту жительства
от ________________________________
место постоянного жительства
(место временного пребывания):
___________________________________
___________________________________
(нужное подчеркнуть)
Заявление
Прошу принять на стационарное социальное обслуживание в детский дом-
интернат для умственно отсталых детей.
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________
11. _____________________________________________________________________
12. _____________________________________________________________________
13. _____________________________________________________________________
14. _____________________________________________________________________
15. _____________________________________________________________________
16. _____________________________________________________________________
Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание / об
отказе в принятии на стационарное социальное обслуживание прошу выслать
по адресу: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверено лицо): ______________ ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер ____________________ дата выдачи ________________ выдан _______________________________ Адрес места жительства _______________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись ____________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
__________ _____________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ ________________________
-----------------
(линия отреза)
Расписка
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________
4)_______________________________________________________________________
5)_______________________________________________________________________
6)_______________________________________________________________________
7)_______________________________________________________________________
8)_______________________________________________________________________
9)_______________________________________________________________________
10)______________________________________________________________________
11)______________________________________________________________________
12)______________________________________________________________________
13)______________________________________________________________________
14)______________________________________________________________________
15)______________________________________________________________________
16)______________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления:_____________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок ___________________________
<< Приложение N 2. Заявление |
||
Содержание Постановление администрации Костромской области от 10 февраля 2009 г. N 59-а "О порядке и условиях принятия на социальное... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.