Приложение. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 15 июня 2012 г. N 246-а приложение N 2 дополнено настоящим приложением

Приложение

                                 В территориальный отдел социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 по ________________ муниципальному

                                 району (городскому округу)

                                 от ________________________________

                                 место жительства (место пребывания,

                                      фактического проживания)

                             Заявление

            о назначении государственной социальной помощи

Я _______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество без сокращений)

статус лица, имеющего право на получение ________________________________

                                          (реабилитированные лица, лица,

признанные пострадавшими от политических репрессий)

прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде ____________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид документа, удостоверяющего личность: _______________________________,

серия и номер документа _________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи _____________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

Денежные средства прошу перечислить через (нужное подчеркнуть) почтовую

организацию/кредитное учреждение ________________________________________

                                   (наименование банковской организации)

Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:

Лицевой счет N __________________________________________________________

    Обязуюсь извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо всех изменениях,

влекущих за собой изменение в назначении  и предоставлении мер социальной

поддержки, в течение 5 дней.

    Я проинформирован(а),  что при представлении  мною неверных  сведений

для  назначения  государственной  социальной  пом