Приложение. Лист регистрации

Приложение
к порядку
частичного возмещения затрат на проезд
неработающим пенсионерам, вышедшим
на пенсию по старости, имеющим доход,
размер которого не превышает величину
прожиточного минимума в Костромской области,
для получения медицинской помощи
в областных лечебно-профилактических
учреждениях

        Угловой штамп

      Клиентской службы

ОГУ "Центр социальных выплат"

                             Лист регистрации

в областном лечебно-профилактическом учреждении областного подчинения

(фамилия, имя, отчество) (домашний адрес)

 Дата выдачи Место печати           Подпись руководителя Клиентской

                                    службы (ОГУ "Центр социальных

                                    выплат" (расшифровка подписи)

 Дата посещения (время нахождения в Подпись регистратора областного

 стационаре)                        лечебно-профилактического учреждения

 Место печати                       (расшифровка подписи)