Приложение N 2 к Порядку. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 18 марта 2011 г. N 92-а настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к порядку
частичного возмещения затрат на проезд
неработающим пенсионерам, вышедшим
на пенсию по старости, имеющим доход,
размер которого не превышает величину
прожиточного минимума в Костромской области,
для получения медицинской помощи
в областных лечебно-профилактических
учреждениях

                                В филиал (клиентскую службу)

                                ОГУ "Центр социальных выплат"

                                по ______________________________________

                                муниципальному району (городскому округу)

                                от ______________________________________

                                место жительства (место пребывания):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне частичное возмещение затрат на проезд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  для  доставки  (отделение  связи,  кредитная организация номер

счета): _________________________________________________________________

     Уведомление о назначении частичного возмещения  затрат на проезд/ об

отказе в назначении частичного  возмещения затрат на проезд прошу выслать

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи __________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства ____________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного ___________________________________________________ представителя или доверенного лица)

     Дата ________________                   Подпись ____________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________   _________________________________  ___________________

     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста        ________________     _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________