Приложение N 3 к Порядку. Информация о субъекте малого предпринимательства и бизнес-проекте

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий из областного бюджета
начинающим субъектам малого предпринимательства
на создание собственного бизнеса

             Информация о субъекте малого предпринимательства

        и бизнес-проекте по состоянию на "___" __________ 20__ г.

Полное наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Телефоны / факс
Контактное лицо
E-mail
ИНН
ОГРН или ОГРНИП
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Полное наименование банка
БИК
Расчетный счет
Корреспондентский счет
Производимая продукция и (или) оказываемые услуги
Средняя численность работников
Средняя месячная заработная плата
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия, %
Цель получения субсидии
Наименование проекта
Место размещения (реализации; проекта (город, иное поселение, район, не определено)
Срок окупаемости, мес.
Доля субсидии, направляемая на приобретение основных средств, %
Период поступления налоговых платежей, равных по сумме размеру предоставляемой субсидии с момента предоставления субсидии, мес.
Уровень среднемесячной заработной платы на момент подачи заявки
Количество трудоустроенных граждан, состоящих на учете в службе занятости населения, чел.
Количество создаваемых рабочих мест при реализации проекта, чел
Рентабельность, %
Налоговые отчисления в бюджетную систему РФ, руб.
Налоговые отчисления во внебюджетные фонды РФ, руб.
Общий размер инвестиций по проекту, руб.
Размер собственных средств субъекта малого предпринимательства, направленных на реализацию проекта, руб.
Размер средств, запрашиваемых из областного бюджета, руб.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации,

(индивидуальный предприниматель)           ___________ __________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

                                     М.П.

"___" __________ 20__ г.