Приложение N 3. Список граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате

Приложение N 3
к постановлению администрации
Костромской области
от 2 сентября 2008 г. N 300-а

                                                                Утверждаю

                              Руководитель ______________________________

                                    (орган исполнительной власти области,

                                              муниципального образования)

                              ___________________________________________

                                       (подпись, Фамилия, И.О.)

                                       "____" ___________________ 2008 г.

                                                                       МП

                                  Список

             граждан на получение единовременной материальной

                    помощи, пострадавших в результате

                  ______________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

            _________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

N п/п	Ф.И.О. пострадавшего	Адрес местожительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс. рублей)			Требуемая помощь из резервного фонда (тыс. рублей)
				из местного бюджета	из бюджета субъекта Российской Федерации	Страховые возмещения
1	2	3	4	5	6	7	8

     Начальник отдела (управления)     Начальник паспортно-визовой службы

     по делам ГОЧС

     _______________________________     ________________________________

              (город, район)                      (город, район)

     _______________________________     ________________________________

         (подпись, Ф.И.О., дата)             (подпись, Ф.И.О., дата)

                   М.П.                                 М.П.