Приложение N 1 к Порядку. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления ежемесячной
денежной компенсации на питание
беременным женщинам, кормящим матерям,
а также детям в возрасте до трех лет при
условии отсутствия специализированного
пункта питания, магазина по месту жительства

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                            ОГУ "Центр социальных выплат"

                                            по ___________ муниципальному

                                               району (городскому округу)

                                            от __________________________

                                             место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                               __________________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную   денежную   компенсацию   как

беременной  женщине или кормящей матери или на ребенка до 3-х лет (нужное

подчеркнуть).

     Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Перечень документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой/через Сбербанк): ___________________________

_________________________________________________________________________

        реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала с/б,

                            номер лиц. счета):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  извещать  филиал (клиентскую службу) ОГУ "Центр социальных

выплат"  обо  всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и

предоставлении мер социальной поддержки, в течение 5 дней.

     Дата                    Подпись