Приложение 4 к Положению. Анкета

Приложение 4
к Положению
о помощнике депутата
Костромской областной Думы

                                  АНКЕТА

                      (заполняется собственноручно)

Фамилия _________________________________________      /----------\

                                                       |  Место   |

Имя _____________________________________________      |   для    |

                                                       |фотографии|

Отчество ________________________________________      |          |

                                                       \----------/

Год, число, месяц и место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
Национальность
Гражданство
Образование, когда и какие учебные заведения окончили, специальность по диплому
Отношение к воинской обязанности	военнообязанный(ая) невоеннообязанный(ая) (ненужное зачеркнуть) Воинское звание
Паспорт или документ, его заменяющий	Серия _____________ номер ______________ Дата выдачи ____________________________ Кем выдан ______________________________ ________________________________________
Адрес места регистрации	Почтовый индекс ________________________ Область, район _________________________ Город __________________________________ Улица __________________________________ дом ______ корпус ______ квартира ______
Адрес фактического проживания	Почтовый индекс ________________________ Область, район _________________________ Город __________________________________ Улица __________________________________ дом ______ корпус ______ квартира ______
Телефон	__________________ __________________ служебный домашний

     Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

     Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет, включая  учебу

в учебных заведениях и военную службу:

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации (независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности)	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения