Приложение N 1 к порядку. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 10 октября 2011 г. N 365-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий на возмещение части затрат
на уплату процентов по кредитам субъектов малого и среднего
предпринимательства, в том числе производящих и реализующих
товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта

                              Директору департамента экономического

                              развития, промышленности и торговли

                              Костромской области

                              _____________________________________

                              от __________________________________

                              _____________________________________

                                   (организация, индивидуальный

                                            предприниматель)

                              Заявление

                 (с изменениями от 10 октября 2011 г.)

 В соответствии с постановлением администрации Костромской  области

от "___" ______________ 20__ года N ___ "О предоставлении  субсидий

на поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства" прошу

предоставить субсидию в размере ______________ рублей на возмещение

части затрат   на   уплату   процентов   по   кредитному   договору

от "___" ___________ 20__ года N ___

 Настоящим подтверждаю и гарантирую, что __________________________

                                          (наименование заемщика)

не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, не

является участником соглашений о разделе продукции, вся информация,

указанная в прилагаемых к заявлению документах, является достоверной.

 Приложение: информация о заемщике,  кредитном  договоре,  основные

финансово-экономические показатели работы на _____ л. в 1 экз.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) __________ ________________

                                   (подпись)    (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ года

М.П.

                                             Приложение к заявлению

                                             ______________________

                                                (ИП, организация)

                                             от ___________________

                     Информация о заемщике

              по состоянию на "___" ________ 20__ года

Полное наименование заемщика
Место реализации проекта (город, район, поселок, деревня или др.)
Телефоны
Факс
Контактное лицо
E-mail
Почтовый адрес
ОГРН или ОГРНИП
ИНН
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников за предшествующий год (чел.)
Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)
Размер собственных (без учета заемных) средств по проекту (руб.)

Информация о кредитном договоре

Вид договора
Номер, дата договора
Полное наименование банка
Размер кредита
Цель получения кредита
Процентная годовая ставка по договору
Срок действия договора
Ставка рефинансирования на дату заключения кредитного договора

Основные финансово-экономические показатели работы

Наименование показателя	Значение показателя, руб.
	Предыду-щий год	текущий год
		факт на дату подачи заявки с начала года	прогноз
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Всего налоговых платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (за год)
из них:
по упрощенной системе налогообложения
единый налог на вмененный доход
налог на доходы физических лиц
налог на имущество
налог на прибыль
земельный налог
транспортный налог
НДС
Арендные платежи
ЕСН
Взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации
Средняя списочная численность работающих, человек
Средняя месячная заработная плата работников
Инвестиции в основной капитал за счет:
собственных средств
заемных средств
Создание рабочих мест (кол-во), ед.
Сохранение рабочих мест (кол-во), ед.

Достоверность представленных данных гарантирую.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ___________ ___________________

                                  (подпись)         (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________ ___________________

                   (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20____ года

М.П.