Приложение N 1 к порядку. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 10 октября 2011 г. N 365-а настоящее приложение изложено в новой редакции

ГАРАНТ:

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий на возмещение части затрат
субъектов малого и среднего предпринимательства,
связанных с оплатой услуг по выполнению обязательных
требований законодательства Российской Федерации и
(или) законодательства страны-импортера, являющихся
необходимыми для экспорта товаров (работ, услуг),
в том числе работ по сертификации, регистрации
или другим формам подтверждения соответствия

                              Директору департамента экономического

                              развития, промышленности и торговли

                              Костромской области

                              _____________________________________

                              от __________________________________

                              _____________________________________

                                   (организация, индивидуальный

                                         предприниматель)

                              Заявление

                (с изменениями от 10 октября 2011 г.)

  В соответствии с постановлением администрации Костромской области

от "___" _____________ 20__ года N ___"О предоставлении субсидий на

поддержку субъектов малого и  среднего  предпринимательства"  прошу

предоставить субсидию в размере ______________ рублей на возмещение

части затрат по оплате услуг по выполнению обязательных  требований

законодательства  Российской  Федерации  и  (или)  законодательства

страны-импортера и получением

___________________________________________________________________

           (наименование сертификата или другого документа)

 Настоящим подтверждаю и гарантирую, что __________________________

                                         (наименование соискателя)

не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, не

является участником соглашений о разделе продукции, вся информация,

указанная в прилагаемых к заявлению документах, является достоверной.

 Приложение: информация о соискателе, об обязательных требованиях,

основные финансово-экономические показатели работы на ___л. в 1 экз.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) __________ ________________

                                  (подпись)     (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ года

М.П.

                                             Приложение к заявлению

                                             ______________________

                                                (ИП, организация)

                                             от ___________________

                    Информация о соискателе

          по состоянию на "___" ____________ 20__ г.

Полное наименование соискателя
Муниципальное образование
Телефоны
Факс
Контактное лицо
E-mail
Почтовый адрес
ОГРН
ИНН
Вид деятельности по ОКВЭД
Средняя численность работников за предшествующий год (чел.)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников
Средняя месячная заработная плата (руб.)
Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)

Информация об обязательных требованиях законодательства
Российской Федерации и (или) законодательства страны-импортера

Наименование
Назначение
Статус (российский, международный)
Наименование документа (стандарта выполнения требований)
Срок действия документа (сертификата)
Наименование организации, выдавшей документ (сертификат)
Сумма затрат, связанных с получением документа (сертификата)

Основные финансово-экономические показатели работы
______________________________________________________
(наименование соискателя)

Наименование показателя	Значение показателя, руб.
	Предыдущий год	текущий год
		факт на дату подачи заявки с начала года	прогноз
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Всего налоговых платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (за год)
из них:
по упрощенной системе налогообложения
единый налог на вмененный доход
налог на доходы физических лиц
налог на имущество
налог на прибыль
земельный налог
транспортный налог
НДС
Арендные платежи
ЕСН
Взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации
Средняя списочная численность работающих, человек
Средняя месячная заработная плата работников
Инвестиции в основной капитал за счет:
собственных средств
заемных средств
Создание рабочих мест (кол-во), ед.
Сохранение рабочих мест (кол-во), ед.

Достоверность представленных данных подтверждаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ____________ __________________

                                    (подпись)     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ ___________________

                    (подпись)           (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20____ года

М.П.