Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
возмещения стоимости услуг, предоставляемых
согласно гарантированному перечню услуг по погребению,
специализированным службам по вопросам
похоронного дела и выплаты социального пособия
на погребение в случаях, если умерший не работал и
не являлся пенсионером, а также в случае рождения
мертвого ребенка по истечению 196 дней беременности

                                       В территориальный орган социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                 ________________________________________

                                              (город, район)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                             место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                 ________________________________________

                                           (нужное подчеркнуть)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение _______________

_________________________________________________________________________

   указать данные умершего (степень родства, если родственник, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

                       последнее место жительства)

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные  получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень принятых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Способ доставки: почтой,  через кредитную организацию, реквизиты для

доставки (отделение  связи,  наименование отделения банка, номер лицевого

счета).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата                                                    Подпись