Приложение N 1 к порядку. Заявление

Приложение N 1
к порядку
предоставления единовременных пособий
на детей одиноких матерей
в Костромской области

                                        В филиал (клиентскую службу)

                                        ОГУ "Центр социальных выплат"

                                        города (района)__________________

                                        от ______________________________

                                        место постоянного жительства

                                        (место временного пребывания):

                                        (нужное подчеркнуть)_____________

                                        _________________________________

                                Заявление

     Прошу  выплатить  мне  как одинокой матери единовременное пособие на

приобретение школьной, спортивной формы и обуви при поступлении ребенка в

1-й класс общеобразовательного учреждения/на  приобретение одежды и обуви

при  поступлении  ребенка в детское дошкольное образовательное учреждения#

(нужное подчеркнуть).

Паспортные данные (серия, номер,_________________________________________

кем выдано, дата выдачи)        _________________________________________

Перечень принятых документов:

1. _____________________________________________________________________,

2. _____________________________________________________________________,

3. _____________________________________________________________________,

4. _____________________________________________________________________,

5. _____________________________________________________________________,

6. _____________________________________________________________________,

7. _____________________________________________________________________,

8. _____________________________________________________________________,

Способ доставки (почтой/через банк): ___________________________________,

реквизиты  для  доставки  (отделение  связи/номер филиала с/б, номер лиц.

счета): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________   ___________________________________________________

      Дата                                 Подпись