Приложение N 2 к Временному положению. Заявление

Приложение N 2
к Временному положению
о порядке регистрации аттракционной техники
и выдаче талона (допуска на эксплуатацию
аттракционной техники) на территории
Костромской области

                                                В инспекцию гостехнадзора

                                                Костромской области

                                                от ______________________

                                                _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу ______________________________________________________________

               (зарегистрировать, снять с регистрации аттракционную

                   технику, выдать талон (допуск на эксплуатацию

                             аттракционной техники)

_________________________________________________________________________

                    СВЕДЕНИЯ ОБ АТТРАКЦИОННОЙ ТЕХНИКЕ

		Служебные отметки ИГТН
Вид аттракционной техники
Наименование аттракционной техники
Предприятие-изготовитель
Заводской номер
Год выпуска

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                      (оборотная сторона)

         СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ (АРЕНДАТОРЕ) АТТРАКЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Юридический адрес (место жительства) __________________________________ (индекс, субъект федерации, район, населенный пункт, улица, дом, квартира) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Телефон _______________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________ Код причины постановки на учет (КПП) __________________________________

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель): подпись ___________ Ф.И.О. ____________

М.П.

Гл. бухгалтер:                    подпись ___________ Ф.И.О. ____________

     Отметка государственного инженера-инспектора инспекции гостехнадзора

Костромской области о принятом решении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ (СДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЕМ)

Свидетельство о регистрации аттракционной техники __________________________________ _____________________________ Талон (допуск на эксплуатацию аттракционной техники) __________________________________ _____________________________

                      Инженер-инспектор

                      инспекции гостехнадзора

"__" ________ 20__ г. Костромской области      ___________/_____________/

                                                 подпись      фамилия