Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 13 сентября 2016 г. N 344-а в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 12 июля 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки лицам, замещавшим
должности губернатора Костромской
области, председателя Костромской
областной Думы, главы администрации
Костромской области, членам их семей

(с изменениями от 30 августа 2013 г.,
14 апреля 2015 г., 13 сентября 2016 г.)

                                                                    ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных

                                         выплат" по _____________________

                                         муниципальному району

                                         (городскому округу)

                                         Костромской области

                                         от _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                (место жительства/

                                            место временного пребывания

                                               (нужное подчеркнуть))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    мне  ежемесячную  компенсацию  расходов  за

пользование   абонентской  городской  телефонной  связью,  единовременную

денежную  компенсацию, ежемесячное пособие, компенсацию стоимости путевки

в санаторно-курортную организацию и  проезда   до     санаторно-курортной

организации и обратно (нужное подчеркнуть)    как    лицу,    замещавшему

должность  губернатора Костромской  области,  председателя    Костромской

областной     Думы,       главы      администрации    Костромской области

по             4 января     1997        года,                     супруге

(супругу)  лица,  замещавшего  должность губернатора Костромской области,

председателя  Костромской областной Думы, главы администрации Костромской

области по 4 января 1997 года (нужное подчеркнуть).

     Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой/через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала с/б, номер

лицевого счета): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  извещать  областное  государственное  казенное  учреждение

"Центр  социальных  выплат"  по  месту  жительства  обо  всех изменениях,

влекущих  за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной

поддержки, в течение 5 календарных дней.

     Я,    _________________________________________________________  даю

согласие  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих    персональных    данных,    содержащихся   в  заявлении,  с  целью

предоставления   мне  ежемесячной  компенсации  расходов  за  пользование

абонентской    городской    телефонной    связью,  ежемесячного  пособия,

компенсации  стоимости  путевки     в    санаторно-курортную  организацию

и проезда до санаторно-курортной     организации     и обратно    (нужное

подчеркнуть)                 как            лицу,             замещавшему

должность   губернатора  Костромской  области,  председателя  Костромской

областной  Думы,  главы  администрации  Костромской  области  по 4 января

1997 года,  супруге  (супругу)  лица,  замещавшего  должность губернатора

Костромской  области,  председателя  Костромской  областной  Думы,  главы

администрации    Костромской    области  по  4 января  1997 года  (нужное

подчеркнуть).

"______" ________________ 20___ года

______________________ __________________________________________________

  (подпись заявителя)                 (Ф.И.О. заявителя)