Приложение N 4. Отчет лечебно-профилактического учреждения об использовании путевок на долечивание (реабилитацию) больных, перенесших острый инфаркт миокарда, операцию на сердце или магистральных сосудах, направляемых в специализированные санатории (отделения)

Приложение N 4
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 3 марта 2010 г. N 75

                                  Отчет

    лечебно-профилактического учреждения об использовании путевок на

 долечивание (реабилитацию) больных, перенесших острый инфаркт миокарда,

      операцию на сердце или магистральных сосудах, направляемых в

                специализированные санатории (отделения)

     Название и тип лечебно-профилактического учреждения

     _____________________________________________________________________

     Республика, край, область __________________ район __________________

     Населенный пункт ____________________________________________________

     Квартал _____________________________________ год ___________________

     1. Оставалось путевок на начало отчетного периода: количество _______

     __________ сумма _________________________________

     2. Получено путевок: количество ____________ сумма __________________

     3. Выдано путевок: количество _____________ сумма ___________________

     4. Возвращено путевок: количество ______________ сумма ______________

     5. Оставалось путевок на конец отчетного периода: количество ________

     сумма _______________________

     6. Выписано всего  больных из  числа  работающих,  которым   показано

долечивание (реабилитация)  в  специализированном  санатории   (отделении)

данного профиля __________________________________________________________

                         (количество (профиль санатория) больных)

     Руководитель

     лечебно-профилактического учреждения   _________   __________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

     Главный (старший) бухгалтер            _________   __________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)