Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей муниципального служащего администрации Шарьинского муниципального района Костромской области

Приложение N 5
к постановлению
главы Шарьинского
муниципального района
Костромской области
от 26 марта 2010 г. N 253

В _______________________________________________________________________

             (указывается наименование кадрового подразделения)

                                 Справка

                 о доходах, об имуществе и обязательствах

               имущественного характера супруга (супруги) и

            несовершеннолетних детей муниципального служащего

  администрации Шарьинского муниципального района Костромской области <1>

     Я, _________________________________________________________________

                          (Ф.И.О, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый индекс, полный адрес)

сообщаю  сведения  о  доходах  за  отчетный период с 1 января 20___ г. по

31 декабря 20___ г. моей (моего) ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (супруги, супруга, несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об  имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     _____________________________

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей муниципального служащего, который представляет сведения.

                    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> ( руб.)
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8	Итого доход за отчетный период

_________________________________

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной службы администрации Шарьинского муниципального района Костромской области.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

                      Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	Земельные участки <2>: 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

_________________________________

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

_________________________________

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего, который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                  в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1
2
3
4
5

_________________________________

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1
2
3

_________________________________

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1
2
3

Итого  по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость  ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), ______