Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
предоставления меры
социальной поддержки
по оплате твердого топлива
отдельным категориям граждан

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                            ОГУ "Центр социальных выплат"

                                _________________________________________

                                 по муниципальному району

                                 (городскому округу)

                                 от ______________________________________

                                 место постоянного жительства

                                 (место временного пребывания):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                           (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  денежную выплату  на приобретение твердого

топлива (возмещение расходов по приобретению твердого топлива) __________

_________________________________________________________________________

     как ________________________________________________________________

                    (указать название льготной категории)

     Документ,  удостоверяющий личность (серия,  номер,  кем выдан,  дата

выдачи) _________________________________________________________________

     Перечень документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): __________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер

счета): _________________________________________________________________

     В случае изменения правового основания, предусматривающего получение

меры социальной  поддержки по оплате твердого топлива,  обязуюсь извещать

филиал (клиентскую  службу) ОГУ "ЦСВ" путем подачи заявления в течение 30

рабочих дней со дня изменения указанного основания.

     Уведомление  о назначении денежной выплаты (возмещении расходов)/ об

отказе  в   назначении  денежной  выплаты  (в  возмещении  расходов)  / о

необходимости   возврата  излишне  выплаченных  средств  прошу выслать по

адресу:

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер ____________________дата выдачи выдан__________________________
	Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата _________________                  Подпись ____________________

     Даю  согласие   на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных данных, то есть их сбор, пользование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует   до  даты  подачи  заявления  об отзыве настоящего

согласия.

____________   ___________________________________    ___________________

   (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "___"__________20__ г.

     Подпись специалиста __________________________

------------------------------(линия отреза)-----------------------------

                                 Расписка

     От   _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "_______"_______________20_____г.

     Подпись специалиста: _______________________________

     Телефон для справок _______________________________