Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги по
назначению единовременного
пособия при рождении ребенка

                                     В департамент социальной защиты

                                     населения, опеки и попечительства

                                     от _________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания)

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                Заявление

      о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственного пособия ________

_________________________________________________________________________

                    (мать, отец, лицо, их заменяющее)

     Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________,

серия ______________________________, N ________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем, когда)

прошу  назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка (далее -

пособие):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     С  размером,  порядком  назначения  и выплаты пособия ознакомлен(а).

Ребенок на полном государственном обеспечении не находится. Выплату прошу

перечислять  через (нужное подчеркнуть): организацию федеральной почтовой

связи; кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ____ филиала N ____ банка _________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________, серия _________, N _____________ дата выдачи _______________________________________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)___________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного ___________________________________________________ представителя или доверенного лица)

     "___"_____________ 200__ г.                      ___________________

                                                       Подпись заявителя

     Заявление принято:"___" _____________ 200__г. N __________

     Подпись специалиста ________________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     ______________  _______________________________  ___________________

         (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)