Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке присвоения званий
"Ветеран труда" и "Ветеран труда
Костромской области"

                                           Директору департамента

                                           социальной защиты населения,

                                           опеки и попечительства

                                           Костромской области

                                           от ___________________________

                                            место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                 (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

     Прошу  присвоить  мне  звание  "Ветеран  труда" в     соответствии с

Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1.

2.

3.

4.

Заполняется  в  случае  подачи  заявления  законным  представителем   или

доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

              законного представителя или доверенного лица)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ___________________

                                                        серия, номер дата

_________________________________________________________________________

                              выдачи, выдан

Адрес места жительства __________________________________________________

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

_________________________________________________________________________

 (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________

              законного представителя или доверенного лица)

_____________________   ___________

        (дата)           (подпись)

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),       использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

_______________   _________________________________   ___________________

    (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "___"___________20___ г.

Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                               Расписка от

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1)

2)

3)

4)

5)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "___"___________20___ г.

Подпись специалиста  ______________

Телефон для справок