Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению
о порядке присвоения званий
"Ветеран труда" и "Ветеран труда
Костромской области"

                                           Директору департамента

                                           социальной защиты населения,

                                           опеки и попечительства

                                           Костромской области

                                           от ___________________________

                                           место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

     Прошу  присвоить мне звание "Ветеран труда  Костромской  области"  в

соответствии с Законом Костромской области от 8 июня 2006 года N 32-4 ЗКО

"О звании "Ветеран труда Костромской области"

    Документ,   удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1.

2.

3.

4.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или

доверенным лицом__

Законный представитель (доверенное лицо):

                          (фамилия, имя, отчество законного представителя

_________________________________________________________________________

                      или доверенного лица)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

_________________________________________________________________________

                      серия, номер дата выдачи

Выдан  __________________________________________________

Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

_________________________________________________________________________

 (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________

              законного представителя или доверенного лица)

_____________________   ___________

        (дата)           (подпись)

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),       использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

________________   ________________________________   ___________________

     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "___"___________20___ г.

Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Расписка от

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1)

2)

3)

4)

5)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "___"___________20___ г.

Подпись специалиста: ______________

Телефон для справок: