Приложение

Приложение

                               "ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

     серия _________, N ______________,

     выдан _____________________________________________________________,

                                      (кем, когда)

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     прошу   назначить  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу  за ребенком

     (далее-пособие): ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     С размером,  порядком  назначения и  выплаты  пособия ознакомлен(а).

Ребенок   на   полном   государственном   обеспечении    не    находятся.

Предупрежден(а) об обязанности извещать  орган,  назначивший  пособие,  о

наступлении   обстоятельств,   влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение его выплаты, не позднее чем в месячный срок.

     Пособие прошу выплачивать путем перечисления денежных средств на мой

банковский счет N __________________в ___________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи ___________выдан __________________ Адрес места жительства ________________________ _______________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

     "___" ______________20____ г. Подпись заявителя ____________________

                           (законного представителя или доверенного лица)

                            Заявление принято

                     "___" ______________20____ года

                           N ________________

                 Подпись специалиста _________________

     Даю согласие ОГУ "Центр социальных выплат" на обработку содержащихся

в   настоящем   Заявлении   персональных   данных,   то  есть  их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие на  обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

     _______ ___________________________ ________________________________

     (дата)  (фамилия, инициалы заявителя (законного представителя или

                      доверенного лица) (подпись)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ___

     Тел.: ___________"