Приложение N 5. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты средств на
проведение ремонта индивидуальных жилых
домов, принадлежащих членам семей
военнослужащих, потерявшим кормильца"

                                Заявление

   о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

           _________________________________________________,

       __________________________________________________________

         (данные документа, удостоверяющего личность заявителя,

        _________________________________________________________

                    серия, номер, кем и когда выдан)

        _________________________________________________________

     Прошу выплатить мне как члену  семьи  военнослужащего,   потерявшему

кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального  закона   "О

статусе  военнослужащих"  и  Постановлением  Правительства     Российской

Федерации от 27 мая 2006 года N 313 "Об утверждении  Правил   обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих, потерявшим кормильца"  средства  на  проведение   ремонта

принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

_________________________________________________________________________

     С  Федеральным  законом  "О  статусе  военнослужащих"  и   Правилами

обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых  домов, принадлежащих

членам  семей  военнослужащих,  потерявшим   кормильца,     утвержденными

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 27 мая 2006 года

N  313, ознакомлен(а)  и  обязуюсь  соблюдать  установленные  требования.

Подтверждаю,  что сведения,  сообщенные  мной  и всеми нижеподписавшимися

членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

                                              (указываются банковские

_________________________________________________________________________

                      реквизиты или почтовый адрес)

     Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право  на

получение средств на проведение  ремонта  индивидуального  жилого   дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) _____________________ ______________________________

          (степень родства)              (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия ____________ N _______________________________________________

     выдан ______________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу:________________________________________________

     _______________                            _______________________

         (дата)                                  (подпись члена семьи)

     2) _____________________ ______________________________

          (степень родства)              (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия ____________ N _______________________________________________

     выдан ______________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу:________________________________________________

     _______________                            _______________________

         (дата)                                  (подпись члена семьи)

     Даю согласие _______________________________________________________

                     (наименование уполномоченного учреждения, адрес)

_________________________________________________________________________

на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении персональных данных,

то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том   числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

     ______________  _______________________________  ___________________

         (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ______

     Дата приема заявления:"___" _____________ 200__г.

     Подпись специалиста ________________

                              (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _____________________

     Дата приема заявления: "__" ____________ 200__г.

     Подпись специалиста ________________

     Тел. _____________