Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации Костромской области
от 12 августа 2010 г. N 274-а

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                            ОГУ "Центр социальных выплат"

                                           по ____________ муниципальному

                                               району (городскому округу)

                                           от____________________________

                                           ______________________________

                                             место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                           ______________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                           ______________________________

                                Заявление

    Прошу  предоставить  мне  компенсацию в размере 50% стоимости полного

месячного  проездного  билета  для  проезда  на  автомобильном транспорте

общего  пользования  (кроме  такси)  пригородного  сообщения,  внутренних

воздушных   линиях   в  соответствии   с   постановлением   администрации

Костромской   области  от  19  апреля  2010  года  N  112-а   "О  порядке

предоставления   учащимся   и   студентам   образовательных   учреждений,

расположенных  на  территории  Костромской  области,  дополнительных  мер

социальной  поддержки  по  оплате  проезда  на отдельных видах транспорта

общего пользования в Костромской области" (нужное подчеркнуть)

Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой / через Сбербанк) _______________________________

_________________________________________________________________________

    реквизиты для доставки (отделение связи /номер филиала С/б, номер

                             лицевого счета)

Дата подпись