Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на пользование участками недр местного значения на территории Костромской области

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 31 октября 2017 г. - Постановление администрации Костромской области от 30 октября 2017 г. N 395-а

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
оформления, государственной регистрации
и выдачи лицензий на пользование
участками недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
и участками недр местного значения
на территории Костромской области
(с изменениями от 30 октября 2017 г.)

Фирменный бланк                                    Директору департамента

или угловой штамп                                      природных ресурсов

заявителя                                       и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении лицензии на пользование участками

        недр местного значения на территории Костромской области

     Прошу переоформить лицензию на пользование  участками  недр местного

значения на территории Костромской области (серия _______________________

номер __________________ вид лицензии ________________________), выданную

_________________________________________________________________________

               (полное наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                       (целевое назначение и вид работ)

на ______________________________________________________________________

        (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

                претендующего на переоформление лицензии)

на основании   статьи 17.1 Закона   Российской   Федерации  "О недрах" по

причине ________________________________________________________________.

     Выполнение    условий     пользования     недрами,   предусмотренных

вышеуказанной лицензией, ________________________________________________

                        (полное наименование субъекта предпринимательской

                                         деятельности,

_________________________________________________________________________

                 претендующего на переоформление лицензии)

обязуюсь принять на себя в полном объеме.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

  (наименование и номер документа, когда и кем выдан, количество страниц)

     2) _________________________________________________________________

Наименование и адрес заявителя:

_________________________________________________________________________

         (наименование, почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

______________________________ __________________________________________

    (подпись заявителя)                   (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

                    Согласие на обработку персональных данных

Я <*>, _________________________________________________________________;

                            (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального   закона   "О   персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих персональных данных в целях переоформления

разрешения  на  пользование  объектами, относящимися к видам, внесенным в

перечень  видов, занесенных в Красную книгу Костромской области, а именно

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных",   со сведениями,   представленными мной в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для     переоформления     разрешения    на    пользование     объектами,

относящимися  к  видам,  внесенным в перечень видов, занесенных в Красную

книгу Костромской области.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

__________________ _____________________________ "__" _________ 20__ г.

    (подпись)         (фамилия и инициалы)

__________________________________

<*>  Согласие  на обработку персональных данных дается в случае обращения

за  переоформлением  разрешения  физического  лица  либо  индивидуального

предпринимателя.