Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Костромской области
от 14 декабря 2010 г. N 417-а

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                            ОГУ "Центр социальных выплат"

                                           по ___________________________

                                                    муниципальному району

                                                      (городскому округу)

                                           от ___________________________

                                             место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

                   о назначении единовременного пособия

     На   основании   постановления   администрации  Костромской  области

от 24.07.2009 N 275-а прошу  назначить мне единовременное пособие в связи

с рождением ребенка.

 Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем

выдан, дата выдачи):

Перечень документов: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):
реквизиты
для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер счета)
Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу:
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (иной документ удостоверяющий личность): серия, номер дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства:
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
	полномочия законного представителя или доверенного лица

     Дата                                            Подпись

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в   настоящем  заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на  обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________     _____________________________     ___________________

  (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: " "    20 г.

Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________

Дата приема заявления: "__"__________ 20__г.

Подпись специалиста ________________________

Тел.:_______________________________________