Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 3 ноября 2011 г. N 406-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам малого и
среднего предпринимательства субсидий
на возмещение части затрат, связанных
с реализацией мероприятий по
энергосбережению и повышению
энергоэффективности

                                                 Директору департамента

                                               экономического развития,

                                              промышленности и торговли

                                                    Костромской области

                               Заявление

                  (с изменениями от 3 ноября 2011 г.)

Прошу предоставить _________________________________________________

                          (полное наименование соискателя)

субсидию на возмещение части затрат, связанных с реализацией мероприятий

 по энергосбережению и повышению энергоэффективности,  в  соответствии с

постановлением    администрации    Костромской   области

от "___" ___________ 20__ года N ________ "О предоставлении  субсидий на

поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства".

                       Расчет размера субсидии

Сумма произведенных и документально подтвержденных затрат соискателя, рублей	Размер субсидии в объеме 50% произведенных и документально подтвержденных затрат, рублей	Максимальный размер субсидии, рублей
		500 000

   Размер запрашиваемой субсидии:

____________________ (______________________________________) рублей

Сообщаю следующие сведения по состоянию на "___" _____ 20__ г.

Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Телефоны/факс
Контактное лицо
E-mail
ИНН
ОГРН или ОГРНИП
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Полное наименование банка
БИК
Расчетный счет
Корреспондентский счет
Производимая продукция и (или) оказываемые услуги
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Состав участников юридического лица и их доли в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников, чел.
Создано рабочих мест с начала текущего года, чел.
Средняя месячная заработная плата за квартал, предшествующий подаче заявки, руб.
Налоговые отчисления в бюджетную систему Российской Федерации, руб.
Налоговые отчисления во внебюджетные фонды Российской Федерации, руб.
Общий размер затрат, связанных с реализацией мероприятий по энергосбережению и повышению энергоэффективности, руб.
Размер средств, запрашиваемых из областного бюджета (50% от общего размера затрат, связанных с реализацией мероприятий по энергосбережению и повышению энергоэффективности, но не более 500 000 рублей), руб.

  Основные финансово-экономические показатели деятельности

Наименование показателя	Значение показателя, руб.
	предыдущий год	текущий год
		факт на дату подачи заявки с начала года	прогноз (текущий год в целом)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Всего налоговых платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (за год)
из них:
по упрощенной системе налогообложения
единый налог на вмененный доход
налог на доходы физических лиц
налог на имущество
налог на прибыль
земельный налог
транспортный налог
НДС
Арендные платежи
ЕСН
Взносы в Пенсионный фонд РФ
Средняя списочная численность работающих, человек
Средняя месячная заработная плата работников
Инвестиции в основной капитал за счет:
собственных средств
заемных средств
Создание рабочих мест (кол-во), ед.
Сохранение рабочих мест (кол-во), ед.

                              Расчет

         эффективности реализации проведенных мероприятий

      по энергосбережению и сравнительный анализ потребления

              энергетических и материальных ресурсов

(в рублях)
N п/п	Наименование показателей	Среднемесячное значение до реализации мероприятий	Среднемесячное значение после реализации мероприятий	Экономия
1	2	3	4	5 (4 - 3)
1.	Общие затраты, всего
	в том числе:
	Топливо, вода и энергия всех видов
	Вид 1:
	потребление в натуральном выражении
	цена за единицу
	сумма
	Вид 2:
	потребление в натуральном выражении
	цена за единицу
	сумма
2.	Финансовый результат
2.1.	Выручка от реализации продукции (за минусом НДС)
2.2.	Затраты на производство и сбыт продукции (за минусом НДС)
3.	Расчет налоговых поступлений
3.1.	Налог на прибыль
3.2.	Налоги, уплачиваемые в связи с применением упрощенных форм налогообложения (УСНО, ЕНВД, ЕСХН)
3.3.	Налог на доходы физических лиц
3.4.	Налог на имущество юридических лиц
3.5.	Единый социальный налог
3.6.	Земельный налог
3.7.	Транспортный налог
3.8.	Прочие налоги и сборы (расписать по видам)

Расчет составляется за период (год), в котором проводились  мероприятия

по энергосбережению.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что _______________________________

                                       (полное наименование соискателя)

_________________________ не   имеет   просроченной   задолженности  по

заработной  плате  перед  наемными  работниками,  не находится в стадии

реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  не  является  участником

соглашений  о  разделе  продукции,  деятельность  не  приостановлена  в

порядке,   предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных   правонарушениях,  на   день   рассмотрения заявки на

получение субсидии, вся информация, указанная в прилагаемых к заявлению

документах, является достоверной.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)  _________________     _______________

                                     (подпись)              (Ф.И.О)

"___" ___________ 20__ г.

Главный бухгалтер                ___________    _______________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20____ года

М.П.

                             ________________