Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 3 ноября 2011 г. N 406-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства,
объектам инфраструктуры поддержки
малого и среднего предпринимательства
субсидий на возмещение части затрат
по технологическому присоединению
к источнику электроснабжения
энергопринимающих устройств,
максимальная мощность которых
составляет до 500 кВт включительно

                                              Директору департамента

                                            экономического развития,

                                           промышленности и торговли

                                                 Костромской области

                             Заявление

                    о предоставлении субсидии

                 (с изменениями от 3 ноября 2011 г.)

Прошу предоставить _________________________________________

                      (полное наименование соискателя)

субсидию на возмещение части затрат по  технологическому  присоединению

к источнику электроснабжения энергопринимающих  устройств, максимальная

мощность которых  составляет  до 500 кВт включительно, в соответствии с

постановлением    администрации    Костромской    области

от "___" _____________ 20__ года N _____________

"О  предоставлении  субсидий  на  поддержку субъектов малого и среднего

предпринимательства".

                      Расчет размера субсидии

Сумма произведенных и документально подтвержденных затрат соискателя, рублей	Размер субсидии в объеме 50% произведенных и документально подтвержденных затрат, рублей	Максимальный размер субсидии, рублей
		500 000

Размер запрашиваемой субсидии:

_________________ (________________________________________) рублей

Сообщаю следующие сведения по состоянию на "___" _____ 20__ г.

Полное наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Телефоны/факс
Контактное лицо
E-mail
ИНН
ОГРН или ОГРНИП
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Полное наименование банка
БИК
Расчетный счет
Корреспондентский счет
Производимая продукция и (или) оказываемые услуги
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Состав участников юридического лица и их доли в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников, чел.
Создано рабочих мест с начала текущего года, чел.
Средняя месячная заработная плата за квартал, предшествующий подаче заявки, руб.
Налоговые отчисления в бюджетную систему Российской Федерации, руб.
Налоговые отчисления во внебюджетные фонды Российской Федерации, руб.
Общий размер затрат по договору о технологическом присоединении к источнику электроснабжения, руб.
Размер средств, запрашиваемых из областного бюджета (50% от общего размера затрат по договору о технологическом присоединении к источнику электроснабжения, но не более 500 000 рублей), руб.

Цель  технологического  присоединения  энергопринимающих  устройств  к

электрическим сетям (указать один вариант):

/--\

|  |     техническое переоснащение производства, строительство;

\--/

/--\

|  |     капитальный ремонт или реконструкция основных средств для

\--/     развития и расширения собственного производства;

/--\

|  |     прочее.

\--/

Основные финансово-экономические показатели деятельности

Наименование показателя	Значение показателя, руб.
	предыдущий год	текущий год
		факт на дату подачи заявки с начала года	прогноз (текущий год в целом)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Всего налоговых платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (за год)
из них:
по упрощенной системе налогообложения
единый налог на вмененный доход
налог на доходы физических лиц
налог на имущество
налог на прибыль
земельный налог
транспортный налог
НДС
Арендные платежи
ЕСН
Взносы в Пенсионный фонд РФ
Средняя списочная численность работающих, человек
Средняя месячная заработная плата работников
Инвестиции в основной капитал за счет:
собственных средств
заемных средств
Создание рабочих мест (кол-во), ед.
Сохранение рабочих мест (кол-во), ед.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что _______________________________

                                       (полное наименование соискателя)

________________________________ не имеет просроченной задолженности по

заработной плате перед наемными  работниками,  не  находится  в  стадии

реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  не  является  участником

соглашений  о  разделе  продукции,  деятельность  не  приостановлена  в

порядке,    предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации   об

административных    правонарушениях,   на  день  рассмотрения заявки на

получение субсидии, вся информация, указанная в прилагаемых к заявлению

документах, является достоверной.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)  _________________     _______________

                                      (подпись)             (Ф.И.О)

 "___" ___________ 20__ г.

Главный бухгалтер               ___________      ______________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20____ года

М.П.