Приложение N 4. Заявление на переоформление разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду

Приложение N 4
к административному регламенту

                                 Образец

            заявления на переоформление разрешения на выбросы

Бланк или наименование                             Директору департамента

хозяйствующего субъекта                       природных ресурсов и охраны

                                                         окружающей среды

                                                      Костромской области

                                    _____________________________________

                                    (И.О. Фамилия директора департамента)

                                Заявление

          на переоформление разрешения на выбросы загрязняющих

                       веществ в окружающую среду

     Наименование юридического лица _____________________________________

     (Индивидуального предпринимателя)

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Код учета: ИНН _____________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя ________________________________________________

     Направляем Вам на рассмотрение,  для  переоформления  разрешения  на

выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду, в связи с ______________

_________________________________________________________________________

                  (указывается причина переоформления)

     следующие материалы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                       (опись представленных материалов)

________________________   ______________________   _____________________

(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                                             М.П.