Приложение. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 22 апреля 2016 г. N 125-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
предоставления в пользование участков
недр местного значения для строительства
и эксплуатации подземных сооружений местного
и регионального значения, не связанных с добычей
полезных ископаемых на территории Костромской области
(с изменениями от 22 апреля 2016 г.)

                                                                    ФОРМА

     Фирменный бланк                         Директору департамента

     или угловой штамп                       природных ресурсов и охраны

     заявителя                               окружающей среды

    (при наличии)                            Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении права пользования участком недр

                 местного значения без проведения аукциона

     Полное наименование  и   организационно-правовая  форма    заявителя

- юридического лица: ____________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество (в случае, если   имеется)   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Прошу    предоставить   право  пользования  участком  недр  местного

значения  для  строительства и эксплуатации подземных сооружений местного

и  регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, на

территории Костромской области: _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование, местоположение участка недр)

     с целью ____________________________________________________________

     размеры участка недр, необходимые для строительства  и  эксплуатации

подземного сооружения: __________________________________________________

     данные  о   виде    подземного сооружения и его целевом  назначении,

способах его эксплуатации: ______________________________________________

     Срок пользования участком недр: ____________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения: ____________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес ________________________________________

                                        (для юридического лица)

     Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ______

_________________________________________________________________________

                 (для индивидуального предпринимателя)

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________

_________________________________________________________________________

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Данные о руководителе или представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество:_____________________________________________

     телефон: ___________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется при получении согласия от представителя)

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно ______

_________________________________________________________________________

                 (указать способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                              (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на _____ листах.

______________________________________________________ __________________

          (Ф.И.О., должность заявителя/                    (подпись)

          уполномоченного лица заявителя)

"___" ___________________20__ г.

     <*> Я, _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона    "О   персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку моих персональных данных в целях получения права

пользования  участком  недр  местного  значения,  а  именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  "О

персональных    данных",    со    сведениями,    представленными  мной  в

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право   пользования участком   недр   местного

значения.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_______________ _______________________________ "__" ____________ 20__ г.

   (подпись)      (фамилия, инициалы) (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения  за  получением  разрешения  на право пользования участком недр

местного значения индивидуального предпринимателя.