Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к постановлению
администрации Костромской области
от 30 декабря 2010 г. N 441-а
Руководителю государственного
учреждения социального обслуживания
ФИО _______________________________________
___________________________________________
___________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу: _______
___________________________________________
проживающего (ей) по адресу: ______________
___________________________________________
паспорт ___________________________________
выдан _____________________________________
тел. (обязательно)
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меру социальной поддержки по оплате стоимости
питания в организациях отдыха и оздоровления моего ребёнка
(ФИО) ___________________________________________________________________
(дата рождения) ______________________________ 20___ года
Дата ____________________ _________ _______________
(подпись) (расшифровка)
/-----------------------------------------------------------------------\
|Заполняется в |Законный представитель (доверенное лицо): |
|случае подачи | |
|заявления законным|----------------------------------------------------|
|представителем или| (фамилия, имя, отчество законного представителя |
|доверенным лицом | или доверенного лица) |
| | |
| |Паспорт: серия, номер дата выдачи |
| |----------------------------------------------------|
| | |
| |----------------------------------------------------|
| |выдан |
| | |
| |----------------------------------------------------|
| |Адрес места жительства |
| | |
| |----------------------------------------------------|
| | |
| |----------------------------------------------------|
| |Полномочия законного представителя (доверенного |
| |лица) подтверждены: |
| | |
| |----------------------------------------------------|
| | (указать наименование и реквизиты документа, |
| | подтверждающего полномочия законного представителя |
| | или доверенного лица) |
\-----------------------------------------------------------------------/
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
________________ _______________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "____"_________________ 20__ г.
Подпись специалиста __________________________________ ________________
|
<< Приложение N 1 |
||
|
Содержание Постановление администрации Костромской области от 30 декабря 2010 г. N 441-а "О внесении изменений в постановление администрации... |