Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Костромской области
от 18 марта 2011 г. N 79-а

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                            ОГУ "Центр социальных выплат"

                                            по __________________________

                                                    муниципальному району

                                                      (городскому округу)

                                            от __________________________

                                                         место жительства

                                                       (место пребывания,

                                                фактического проживания):

                                            _____________________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   мне   ежемесячную  денежную  компенсацию  как

беременной  женщине,  или  кормящей  матери,  или  на  ребенка до 3-х лет

(нужное подчеркнуть).

     Документ, удостоверяющий личность:

вид ______________________ серия, номер _____________________ дата выдачи

выдан.

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):

реквизиты для доставки (отделение  связи,  кредитная  организация,  номер

счета):

     Обязуюсь  извещать  органы  социальной  защиты  населения,  опеки  и

попечительства о наступлении  обстоятельств,  влекущих  утрату  права  на

получение денежной компенсации, в течение 14 дней с  момента  наступления

этих обстоятельств.

     Уведомление о назначении ежемесячной денежной компенсации/об  отказе

в назначении ежемесячной денежной компенсации прошу выслать по адресу:

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид серия, номер
	дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, одтверждающего
	полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата              Подпись

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________   ____________________________________________________________

  (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.

Подпись специалиста ________________     ________________