Приложение 1. Форма заявления о назначении пожизненной ежемесячной денежной выплаты, предоставлении права бесплатного проезда в муниципальном транспорте общего пользования лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Костромы"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 октября 2017 г. - Постановление Администрации г. Костромы от 11 октября 2017 г. N 2710

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к постановлению
Администрации г. Костромы
от 13 апреля 2011 г. N 678

Форма заявления
о назначении пожизненной ежемесячной денежной выплаты, предоставлении права бесплатного проезда в муниципальном транспорте общего пользования лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Костромы"

С изменениями и дополнениями от:

11 октября 2017 г.

                                      Главе Администрации города Костромы

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении пожизненной ежемесячной денежной выплаты, предоставлении

 права бесплатного проезда в муниципальном транспорте общего пользования

     Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество ______________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                          (почтовый индекс, область, населенный пункт,

                           улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Паспорт: серия, номер ___________________ дата выдачи ___________________

орган, выдавший паспорт _________________________________________________

СНИЛС: _____________________________.

     В    соответствии  со  подпунктом 2 пункта 4 решения   Думы   города

Костромы от 25 октября  2016 года   N 205  "Об  утверждении  Положения  о

присвоении звания "Почетный  гражданин   города   Костромы",  в  связи  с

присвоением мне звания "Почетный гражданин города Костромы" прошу:

     1. назначить мне пожизненную ежемесячную денежную выплату;

     2.    предоставить    право   бесплатного  проезда  в  автомобильном

и наземном электрическом транспорте общего  пользования,   осуществляющем

регулярные перевозки по регулируемым тарифам в городе Костроме.

     Денежные        средства        прошу        выплачивать         мне

_________________________________________________________________________

 (почтой, через кредитную организацию, реквизиты для доставки (отделение

связи, наименование отделения банка, номер счета в кредитной организации)

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    Администрации  города  Костромы,

расположенной  по  адресу:  город  Кострома, ул. Советская 1, согласие на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение)  сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и  в  прилагаемых  документах, с целью назначения пожизненной ежемесячной

денежной    выплаты    и   предоставления  права  бесплатного  проезда  в

муниципальном транспорте общего пользования.

     Согласие  действует  в  течение  10 лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________.

             (копия документа, удостоверяющего личность заявителя)

     ____________________                  "___" _____________ 20___ года

       (личная подпись)