Приложение 2. Форма заявления о переоформлении пожизненной ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Костромы"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 13 октября 2017 г. - Постановление Администрации г. Костромы от 11 октября 2017 г. N 2710

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к постановлению
Администрации г. Костромы
от 13 апреля 2011 г. N 678

Форма заявления
о переоформлении пожизненной ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Костромы"

С изменениями и дополнениями от:

11 октября 2017 г.

                                      Главе Администрации города Костромы

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переоформлении пожизненной ежемесячной денежной выплаты

     Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество ______________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                          (почтовый индекс, область, населенный пункт,

                           улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Паспорт: серия, номер ___________________ дата выдачи ___________________

орган, выдавший паспорт _________________________________________________

     В    соответствии  со   подпунктом 2 пункта 4 решения  Думы   города

Костромы от 25 октября  2016 года   N 205  "Об  утверждении  Положения  о

присвоении звания  "Почетный  гражданин   города   Костромы",   в   связи

со   смертью

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания "Почетный гражданин

                            города Костромы")

     прошу  выплачивать  мне  пожизненную  ежемесячную  денежную выплату,

ранее назначенную моему мужу (моей жене).

     Денежные        средства        прошу        выплачивать         мне

_________________________________________________________________________

 (почтой, через кредитную организацию, реквизиты для доставки (отделение

связи, наименование отделения банка, номер счета в кредитной организации)

________________________________________________________________________.

           указываются реквизиты банковского счета заявителя)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

     "О    персональных   данных",  даю  Администрации  города  Костромы,

расположенной  по  адресу: город Кострома, ул. Советская 1,  согласие  на

обработку  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение,

использование,  распространение  (в  том числе передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение) сведений, содержащихся в настоящем заявлении и

в прилагаемых документах, с целью переоформления пожизненной  ежемесячной

денежной выплаты.

     Согласие  действует  в  течение  10 лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

              (копия документа, удостоверяющего личность заявителя)

     2. ________________________________________________________________;

                         (копия свидетельства о смерти)

     3. ________________________________________________________________.

                    (копия свидетельства о заключении брака)

     ____________________                  "___" _____________ 20___ года

       (личная подпись)