Приложение 2. Форма заявления о переоформлении пожизненной ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Костромы"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 13 октября 2017 г. - Постановление Администрации г. Костромы от 11 октября 2017 г. N 2710

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к постановлению
Администрации г. Костромы
от 13 апреля 2011 г. N 678

Форма заявления
о переоформлении пожизненной ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Костромы"

С изменениями и дополнениями от:

11 октября 2017 г.

                                      Главе Администрации города Костромы

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переоформлении пожизненной ежемесячной денежной выплаты

     Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество ______________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                          (почтовый индекс, область, населенный пункт,

                           улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Паспорт: серия, номер ___________________ дата выдачи ___________________

орган, выдавший паспорт _________________________________________________

     В    соответствии  со   подпунктом 2 пункта 4 решения  Думы   города

Костромы от 25 октября  2016 года   N 205  "Об  утверждении  Положения  о

присвоении звания  "Почетный  гражданин   города   Костромы",   в   связи

со   смертью

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания "Почетный гражданин

                            города Костромы")

     прошу  выплачивать  мне  пожизненную  ежемесячную  денежную выплату,

ранее назначенную моему мужу (моей жене).

     Денежные        средства        прошу        выплачивать         мне

_________________________________________________________________________

 (почтой, через кредитную организацию, реквизиты для доставки (отделение

связи, наименование отделения банка, номер счета в кредитной организации)

________________________________________________________________________.

           указываются реквизиты банковского счета заявителя)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

     "О    персональных   данных",  даю  Администрации  города  К