Приложение N 1. Заявление об утверждении нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом природных ресурсов
и охраны окружающей среды Костромской области
государственной услуги по утверждению нормативов
потерь общераспространенных полезных ископаемых
при добыче, технологически связанных с принятой
схемой и технологией разработки месторождения
общераспространенных полезных ископаемых

                       Директору департамента природных ресурсов и охраны

                                     окружающей среды Костромской области

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. директора департамента)

                                Заявление

об утверждении нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых

  при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией

    разработки месторождения общераспространенных полезных ископаемых

_________________________________________________________________________

(наименование  юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или

индивидуального предпринимателя ____________________ просит рассмотреть и

утвердить нормативы потерь ____________________ по месторождению, участку

недр ____________________________________________________________________

                         (вид полезного ископаемого)

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

     К заявке прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

            (документы и материалы, обосновывающие нормативы потерь)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Телефон: ______________ Адрес электронной почты: ___________________

     Государственный регистрационный номер записи регистрации  Заявителя,

подтверждающий   факт   внесения   сведений   о   Заявителе   в    единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных  предпринимателей)

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП): _______________

     ОКВЭД ______________________________________________________________

              (полностью Ф.И.О. руководителя юридического лица, Ф.И.О.

                        заявителя - физического лица или ИП)

_________________________   _______________   ___________________________

       (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

Фамилия, имя, отчество исполнителя

номер телефона