Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Костромской области
от 14 декабря 2010 г. N 415-а

                                      В ОГУ "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      место жительства (место пребывания,

                                      фактического проживания) __________

                                      ___________________________________

                                Заявление

              о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

___________________________ номер документа _____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка ______________________

________________________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество; год рождения)

     Обязуюсь своевременно извещать филиал (клиентскую службу) ОГУ "Центр

социальных выплат" обо всех  обстоятельствах, влекущих изменение размеров

ежемесячного пособия на ребенка  или  прекращение  выплаты. При изменении

дохода семьи, дающего право на  получение  указанного пособия, в  течение

трех месяцев.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу: __________

________________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислять через:

     - почтовую организацию (отделение связи) __________________________,

     - кредитную организацию (наименование) _____________________________

     на счет N _________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (иной документ удостоверяющий личность): серия, номер _______________ дата выдачи _________ выдан ____________________________________________ Адрес места жительства | __________________________________________________ __________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

"____" _____________ 20___ г.                   Подпись заявителя_________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение     (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_____________   __________________________________    ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

     Подпись специалиста ____________________ ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.

     Подпись специалиста ______________________________

     Телефон для справок: _____________________________