Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью
в связи с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                            В филиал (клиентскую службу)

                                            ОГУ "Центр социальных выплат"

                                            по ___________ муниципальному

                                            району (городскому округу)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            место постоянного жительства

                                            _____________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                Заявление

    о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

  причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие

     чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации

               последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,

причиненного здоровью  в  связи  с  радиационным  воздействием вследствие

чернобыльской   катастрофы   либо   с  выполнением  работ  по  ликвидации

последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС (далее - компенсация)  по

категории _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15  мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной  защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Обязуюсь    сообщать   в  течение  14  дней  с  момента  наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты компенсации (в том числе в

следующих  случаях:  снятие  с регистрационного учета по месту жительства

(фактического проживания).

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу  выслать /не высылать

(нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _______ филиала N _______ банка ___________________________

                                    (наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

     "___" ____________ 200_г.              Подпись заявителя ___________

     Даю согласие _______________________________________________________

                         (наименование филиала (клиентской службы)

                             уполномоченного учреждения, адрес)

на обработку содержащихся в настоящем  заявлении  персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     ____________  ________________________________  ____________________

        (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _____________

     Дата приема заявления:"__" _________ 200_г. Подпись специалиста ____

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _____________

     Дата приема заявления:"__" _________ 200_ г.

     Подпись специалиста ____

     Тел.:   ______________