Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячных компенсационных выплат женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации, находившимся на момент увольнения в отпуске по уходу за ребенком и не получающим пособие по безработице

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячных компенсационных
выплат нетрудоустроенным женщинам,
уволенным в связи с ликвидацией
организации, находившимся на момент
увольнения в отпуске по уходу за ребенком
и не получающим пособие по безработице"

                                          В филиал (клиентскую службу)

                                          ОГУ "Центр социальных выплат"

                                          по _____________ муниципальному

                                          району (городскому округу)

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          место жительства

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежемесячных компенсационных выплат женщинам, уволенным

  в связи с ликвидацией организации, находившимся на момент увольнения

  в отпуске по уходу за ребенком и не получающим пособие по безработице

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  назначить  мне  ежемесячные   компенсационные   выплаты  женщинам,

уволенным  в  связи  с  ликвидацией  организации,  находившимся на момент

увольнения  в  отпуске  по  уходу  за ребенком и не получающим пособие по

безработице   (далее  -  компенсация)  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  3  ноября  1994 года N 1206 "Об

утверждении  порядка  назначения  и  выплаты  ежемесячных компенсационных

выплат отдельным категориям граждан".

     Обязуюсь    сообщать   в  течение  14  дней  с  момента  наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты компенсации (в том числе в

следующих  случаях:  снятие  с регистрационного учета по месту жительства

(фактического проживания).

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу  выслать /не высылать

(нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) почтовую организацию;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ________________ филиала N ________________________________

банка ___________________________________________________________________

                       (наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

     "__" _________ 200__г.                Подпись заявителя _____________

     Даю согласие _______________________________________________________

                             (ОГУ "Центр социальных выплат

_________________________________________________________________________

на  обработку  содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     __________   _____________________________   ______________________

       (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: __________

     Дата приема заявления:"__" _________ 200__г.

     Подпись специалиста _______________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: __________

     Дата приема заявления:"__" _________ 20__г.

     Подпись специалиста _______________________

     Тел.:               _______________________