Приложение N 5. Заявление о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата ежегодной компенсации
за вред, нанесенный здоровью вследствие
чернобыльской# катастрофы"

                                        В филиал (клиентскую службу)

                                        ОГУ "Центр социальных выплат"

                                        по _______________ муниципальному

                                        району (городскому округу)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        место постоянного жительства

                                        _________________________________

                                              (нужное подчеркнуть)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный

               здоровью вследствие чернобыльской# катастрофы

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  назначить  мне  ежегодную компенсацию за вред, нанесенный здоровью

вследствие  чернобыльской#  катастрофы  (далее - компенсация) по категории

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с Законом  Российской  Федерации   от  15 мая 1991  года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Обязуюсь   сообщать   в   течение  14  дней  с  момента  наступления

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации  (в  том  числе в

следующих случаях: снятие с регистрационного учета  по  месту  жительства

(фактического проживания).

     Уведомление о  включении  в  список  получателей  компенсации  прошу

выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ____________

в отделении N ___________________ филиала N _____________________________

банка ___________________________________________________________________

                      (наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

"___" ____________ 200_ г.              Подпись заявителя _______________

     Даю согласие _______________________________________________________

                       (наименование филиала (клиентской службы)

                            уполномоченного учреждения, адрес)

на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении персональных данных,

то   есть   их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________    _______________________________   _____________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ______________

     Дата приема заявления: "__" ________ 200_ г.

     Подпись специалиста ________________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________;

     Регистрационный номер заявления: __________________

     Дата приема заявления: "__" _______ 200_ г.

     Подпись специалиста ________________

     Тел.            ________________