Приложение N 5. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы, и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата единовременной компенсации
за вред здоровью гражданам,
ставшим инвалидами вследствие
чернобыльской катастрофы, и семьям,
потерявшим кормильца вследствие
чернобыльской катастрофы"

                                          В филиал (клиентскую службу)

                                          ОГУ "Центр социальных выплат"

                                          по _____________ муниципальному

                                          району (городскому округу)

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          место постоянного жительства

                                          _______________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам,

    ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы, и семьям,

         потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

     Я,_________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  назначить  мне   единовременную   компенсацию   за  вред  здоровью

гражданам, ставшим   инвалидами  вследствие  чернобыльской  катастрофы  и

семьям,  потерявшим  кормильца вследствие чернобыльской катастрофы (далее

- компенсация) по категории _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15  мая 1991 года

N 1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Уведомление    о   включении  в  список  получателей  единовременной

компенсации  за  вред  здоровью  гражданам, ставшим инвалидами вследствие

чернобыльской   катастрофы  и  семьям,  потерявшим  кормильца  вследствие

чернобыльской  катастрофы прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть)

по адресу: _____________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитую# организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _____________________ филиала N ___________________________

банка ___________________________________________________________________

                     (наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

"___" ____________ 200_ г.              Подпись заявителя _______________

     Даю согласие _______________________________________________________

                        (наименование филиала (клиентской службы)

                             уполномоченного учреждения, адрес)

_________________________________________________________________________

на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении персональных данных,

то   есть   их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________ ___________________________________ ___________________

   (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ______________

     Дата приема заявления: "__" ________ 200_ г.

     Подпись специалиста ________________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________;

     Регистрационный номер заявления: __________________

     Дата приема заявления: "__" _______ 200_ г.

     Подпись специалиста ________________

     Тел.:            ________________