Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Костромской области
от 28 февраля 2011 г. N 59-а

                                 В территориальный орган социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 от _____________________________________

                                 место   постоянного   жительства  (место

                                 временного пребывания): ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                           (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне жилое помещение в специальном жилом  доме для

одиноких ветеранов Великой Отечественной  войны  как  участнику   Великой

Отечественной   войны,   инвалиду  Великой  Отечественной  войны,   вдове

погибшего  военнослужащего в период Великой Отечественной войны, ветерана

Великой Отечественной войны (труженик тыла).

           (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Уведомление о предоставлении мне  жилого  помещения  в   специальном

жилом  доме  /  об  отказе  в  предоставлении  мне  жилого    помещения в

специальном жилом доме прошу выслать по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _____________________________ дата выдачи _______________________________________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства ___________________________________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ___________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата ________________                   Подпись ____________________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),       использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

________________   _________________________________  ___________________

     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста        ________________     _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________