Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Костромской области
от 28 февраля 2011 г. N 60-а

                                В филиал (клиентскую службу)

                                ОГУ "Центр социальных выплат"

                                по ______________________________________

                                муниципальному району (городскому округу)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                место жительства: _______________________

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  моей  семье  как  многодетной    следующие меры

социальной поддержки в виде: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение  связи,  кредитная  организация   номер

счета): _________________________________________________________________

     Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу)  ОГУ  "ЦСВ"  обо   всех

обстоятельствах,  влекущих  за   собой   изменение   в       назначении и

предоставлении  мер  социальной  поддержки,  в  течение  месяца   со  дня

наступления данных обстоятельств.

     Уведомление о назначении мер  социальной  поддержки/  об    отказе в

назначении мер социальной поддержки/ о  необходимости  возврата   излишне

выплаченных средств прошу выслать по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи __________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства ___________________________________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата ________________                   Подпись ____________________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),       использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

________________   _________________________________  ___________________

     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста        ________________     _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________