Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение лицам, не подлежащим
обязательному социальному страхованию,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком"

                                      В департамент социальной защиты

                                      населения, опеки и попечительства

                                      от ________________________________

                                      место жительства (место пребывания,

                                      фактического проживания)

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении ежемесячного пособия

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственных пособия ________

_________________________________________________________________________

                    (мать, отец, лицо, их заменяющее)

     Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________,

     серия __________________________________, N _______________________,

     выдан _____________________________________________________________,

                                   (кем, когда)

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие по уходу за ребенком (далее -

пособие): _______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     С размером, порядком назначения и  выплаты  пособия   ознакомлен(а).

Ребенок    на   полном    государственном   обеспечении   не   находится.

Предупрежден(а)  об обязанности извещать орган,  назначивший  пособие,  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера     пособия или

прекращение его выплаты, не позднее чем в месячный срок.

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N __________________ филиала N __________ банка _____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ____________ серия, номер _______________ дата выдачи __________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного ___________________________________________________ представителя или доверенного лица)

     "___"_____________ 20__ г.        Подпись заявителя ________________

                              Заявление принято

                         "___"_____________ 20__ года

                            N ____________________

                     Подпись специалиста ________________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),       использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на  обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

     ________________  _____________________________  ___________________

          (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

"___"_____________ 20__ г. Подпись заявителя ________________